responsi status: CARDIAC ARRHYTHMIAS

CARDIAC ARRHYTHMIAS

an anesthesia side of view

agus setiyana,m.d.

◙ cardiac anesthetist

acls provider

fccs provider

*bahan kuliah FK UWK Surabaya 2006*

PENDAHULUAN

Cardiac arrhythmia ( CA) telah menjadi bagian yang tak terpisahkan bagi seorang ahli anesthesia, baik saat melakukan resusitasi di ruang emergensi, saat melakukan pemberian narkose di ruang operasi, maupun saat bertugas di ruang icu.

CA dapat ditemui mulai dari bayi yg baru lahir hingga orang tua saat menjelang ajal, baik yang mengalami kelainan struktural – morfologi pada jantungnya maupun pada penderita dengan jantung yang sebelumnya normal.

Pemicu dan penyebabnya bisa saja karena faktor tunggal maupun factor ganda yang saling berkontribusi. CA yang terjadi bisa saja tidak berbahaya dan hilang dengan sendirinya ataupun life threatening dan memerlukan penanganan segera.

Teknik dan pemberian obat - obatan anesthesi berpotensi besar memicu timbulnya CA dan bahkan memperberat CA yang sudah ada sebelumnya.

Modalitas terapi mungkin saja akan sangat berbeda dengan seorang Cardiologist,meskipun prinsip dasar terapinya mirip.

TEORI DASAR

( overview )

Ò Elektrofisiologi dasar

Untuk menghasilkan electrical potential selaput phospolipid dari sel memiliki beberapa celah yang dapat dilalui beberapa jenis ion, seperti sodium ( Na⁺) potassium ( K⁺ ) calcium ( Ca⁺⁺ ).

Pompa Na⁺ - K⁺ bekerja dengan cara =

- mengeluarkan Na⁺ intraseluler melalui gradien elektrik dan konsentrasi

- memasukan K⁺ ekstraseluler melalui gradien elektrik dan konsentrasi

bekerjanya pompa ini akan mengakibatkan tingginya kadar sodium ektraselular dan tingginya kadar potassium intraseluler.

Ò Action Potential

Depolarisasi adalah keadaan berkurangnya muatan elektrik negatif dari resting cell , terjadi bila ion sodium dan calcium masuk ke dalam sel.

Repolarisasi adalah keadaan sebaliknya, terjadi bila ion potassium keluar dari sel bisa juga disertai masuknya ion chloride.

Resting membrane potential cell memiliki muatan elektrik yang relative negatif dibandingkan diluar sel, biasanya berkisar – 50 s/d – 90 mV. Bila kemudian terjadi stimulasi yang mengakibatkan berkurangnya muatan elektik negatif ( depolarisasi ) dan bila mencapai threshold maka akan terjadi action potential. Stimuli ini bersifat all or none, dan action potential yang tercapai akan mengakibatkan kontraksi mekanik.

Action potential ini terbagi menjadi 5 fase :

1.Fase 0 : fase depolarisasi cepat dipicu oleh masuknya ion sodium secara cepat diikuti pembukaan pembukaan celah ion calcium.

2.Fase 1 : fase awal repolarisasi cepat

3.Fase 2 : fase repolarisasi lambat

4.Fase 3 : fase repolarisasi cepat hingga mencapai resting membrane potential.

5.Fase 4 : fase keadaan elektrik stabil.

Klasifikasi C A

Secara garis besar CA dibagi menjadi =

1. Gangguan pembentukan impuls, yang meliputi ;

- Gangguan automatisasi

- Trigegered activity

2. Gangguan penghantaran impuls.

Ada 2 mekanisme utama , yakni ;

- Re – entry

- Block

à Gangguan pembentukan impuls

1. Berasal dari simpul sinus ;

a. Sinus takikardia

b. Sinus bradicardia

c. Sinus aritmia

d. Sinus arrest

2. Bersumber dari atrium ;

a. Premature atrial contraction ( PAC – ekstrasistol atrial )

b. Reentrant atrial takikardia

c. Atrial takikardia dengan AV block

d. Atrial Flutter

e. Atrial Fibrilasi

f. Ectopic atrial takikardia

g.Wandering atrial takikardia

h. Multifocal atrial takikardia

3. Berumber dari AV junctional

a. Premature junctional complexes

b. AV junctional rhythm

c. Paroxysmal SVT

4. Bersumber dari ventrikel

a. PVCs

b. VT

c. VF

d. Irama idioventrikuler

à Gangguan Penghantaran Impuls

1. S A block

2. AV nodal block

a. First degree

b. Second degree ;

Tipe Mobitz : - tipe I ( Wenckenbach )

- tipe II

Fixed High grade type.

c. Third degree ( TAVB )

3. Interventrikuler Blok

a. RBBB

b. LBBB

c. Non specific interventricular block.

CA dalam Anesthesia Services

1. ICU

Berbagai jenis CA mungkin saja terjadi baik pada penderita dengan kelainan jantung maupun penderita dengan penyakit lain.

Berikut ini beberapa hal yang berpotensi mengakibatkan CA ;

- menurunnya O₂ delivery

- acidosis metabolic maupun respiratorik

- alkalosis metabolic maupun respiratorik

- ketidak-seimbangan elektrolit

- penggunaan obat – obat yang bersifat arryhthmogenic

misalnya : - inotropik

- obat antiaritmia sendiri

- obat penurun tekanan darah

- obat – obatan lain, seperti theophylline, phenythoin,dll.

- manipulasi mekanik pada rongga jatung

misalnya : - pemasangan CVP, Swan Ganz catheter

- penggunaan dan pemasangan pacemaker yang tidak adekuat.

2. Kamar Operasi

Beberapa tindakan untuk keperluan pemberian narkose berpotensi besar mengakibatkan CA bahkan pada jantung yang normal sekalipun. Keadaan tersebut dapat diperberat oleh pemakaian obat - obatan anesthesia yang sebagian besar bersifat cardiac depressant dan memiliki efek vasodilatasi sistemik.

Premedikasi

Tindakan ini antara lain bertujuan memberikan rasa aman dan tenang pada penderita yang akan menjalani operasi. Bisa dilakukan dengan pemakaian obat maupun dengan sugesti psikologi. Ketidak-adekutan pemberiannya akan memudahkan timbulnya CA , terutama penderita dengan kelainan jantung dan penderita usia lanjut.

Induksi

Untuk general anesthesia ( GA )lebih besar kemungkinan terjadi CA daripada regional anesthesia ( RA ).

GA : pada saat intubasi merupakan tindakan yang paling rawan terjadi CA, salah satunya adalah terjadi rangsangan vagal yang berlebihan dengan akibat bradyarrhythmia maupun tachyarrhythmia hingga terjadinya henti jantung. Hal lain yang mungkin memicu adalah hipoksia ataupun hiperkarbia oleh karena kesulitan intubasi.

RA : digunakan obat-obatan anestesi lokal dengan dosis besar dan ditambahkan golongan ephineprine untuk menambahkan efeknya. Sehingga bila terjadi false route akan berakibat terjadi CA yang fatal hingga kematian.

Rumatan

Rumatan anestesi akan sangat tergantung jenis operasi dan penyakit penyerta,namun ada beberapa hal yang dapat menimbulkan CA ,antara lain;

- hipovolemia

- hipoksia

- hiperkarbia

- anestesi dangkal

- anestesi terlalu dalam

- nyeri akibat analgesia yang tidak adekuat

- pemakaian gas N₂O yang tidak tepat

Akhiran

Spasme jalan nafas akibat akhiran anestesi yang tidak tepat akan berakibat fatal.

Pemberian analgesia post operasi yang tidak memadai, hingga berakibat nyeri hebat.

Beberapa CA pada Anesthesia

1. Atrial Fibrilasi

Ciri – cirinya pada EKG

- pelepasan impuls sangat cepat ³ 350 x/mnt, sehingga gelombang P sukar dilihat.

- R – R interval yang irregular

Beberapa penyebabnya adalah ;

- ischemia heart disease

- valvular heart disease

- hypertension

- cardiac failure

- thyrotoxicosis

Manifestasi klinis bervariasi dari yang tidak memerlukan tindakan segera hingga yang mengancam jiwa.

Beberapa keadaan yang perlu diwaspadai;

- bila disertai ketidak-stabilan hemodinamik, yang biasanya terjadi pada AF

dengan respon ventrikel yang cepat.

- bila didapatkan adanya trombhoemboli pada rongga atrium, yang dapat mengakibatkan emboli sistemik dan stroke akibat sumbatan.

2. AV Block

Dari beberapa jenis AV block yang perlu diwaspadai adalah ;

- AV derajat 2

- Total AV block

Keadaan yang biasanya mendasari adalah ;

- rangsangan vagal yang berlebih

- digoxin intosikasi

- ischaemic heart disease, terutama pada IMA inferior

- RHD

3. PVCs

Ciri – cirinya pada EKG ;

- tidak didahului gelombang P

- terjadi secara premature dan berbentuk aneh bizarre

- wide QRS complex

Jenis aritmia ini paling sering dijumpai saat induksi maupun rumatan anesthesi , ada beberapa jenis aritmia ini , namun yang berbahaya dan memerlukan penanganan segera adalah ;

- PVC dengan frekuensi ³ 6 x/mnt

- PVC multiple dan multifocal

- PVC bigeminy,trigeminy,dan seterusnya

- PVC salvo

- PVC R on T

- Torsades de pointes

4. Ventrikel tachycardi

Adalah bila terjadi PVC lebih dari 130 x/mnt, bila berlangsung lebih dari 30 detik harus segera diatasi. Bila tidak segera diatasi maka akan menyebabkan mortalitas.

- monomorphic VT bila berasal dari satu focal pemicu di ventrikel

- polymorphic VT bila berasal dari lebih satu focal pemicu di ventrikel

5. Ventrikel fibrilasi

Merupakan keadaan yang paling life threatening, biasanya terjadi pada penderita yang mengalami IMA dan merupakan stadium terminal gangguan fungsi jantung.

Gambaran pada EKG ;

- rapid rate ³ 350 x/mnt

- bentukan yang tak beraturan , tidak adanya gambaran QRS complex

Segera lakukan defibrilasi.

6. Efek obat dan elektrolit

a. digitalis

- efek digitalis ; - depresi segmen ST yang khas

- sinus bradycardi

- first degree AV block

- intoksikasi digitalis; - pada tingkat atrial; PAC,ekstrasistole ,takikardi

- pada tingkat AV; block derajat 2 dan 3

- pada tingkat ventrikel; PVC

b. quinidine

- efek quinidine ; - perubahan gelombang P

- QRS interval memanjang

- QT interval memanjang

- ST segmen depresi

- U wave

- intoksikasi ; - AV block

- ekstrasistole ventrikel ; PVCs, VT, VF.

c. Kalium

c.1. Hiperkalemia, urutan perubahan EKG ;

- Tall T

- Turunnya gelombang R

- Widening QRS complex dan bergabung dengan gelombang T

- Gelombang P mengecil dan hilang

- VF dan asistol

c.2. Hipokalemia, urutan perubahan EKG ;

- prominent U wave

- QT interval memanjang

- ST segmen depresi

- Gelombang T datar dan terbalik

- PR interval memanjang

d. Calsium

d.1. Hipercalcemia ; terjadi perpendekan interval Q – T

d.2. Hipocalcemia ; terjadi perpanjangan interval Q – T

Tata laksana CA

1. Atasi faktor pemicu

- hypoksia ; bebaskan jalan nafas,berikan oksigen yang adekuat

- hypercarbia ; lakukan ventilasi buatan bila diperlukan

- hypovolemia ; koreksi dengan cairan, plasma, darah

- koreksi ketidak- seimbangan elektrolit

- koreksi ketidak – seimbangan asam basa

- atasi nyeri dan kecemasan

- hindari sementara manipulasi pada rongga jantung

- hentikan pemakaian obat yang bersifat arrhythmogenic

- berikan antidotum bila terjadi intoksikasi obat maupun elektrolit

2. Obat – obatan anti arrhythmia

Pemakain obat – obatan ini perlu diwaspadai mengingat obat anti arrhythmia sendiri bisa bersifat arrhythmogenic , dan bisa menimbulkan jenis arrhythmia yang lain.

Berikut adalah pembagian obat anti arrhythmia menurut Vaughan – Williams ;