Sindroma Kesukaran Pernafaan pada Neonatus (RDS)
Kenneth C. Hinton, MD, FAAP
Kesukaran Bernafas Neonatus
nPenyakit Membran Hialin: penyebab utama
v Patofisiologi
v Natalaksana steroid antenatal, 02, CPAP & Surfaktan
PMH harus dibedakan dari penyebab pernafasan lain:
nTakipnea Sementara pada Neonatus
nAspirasi Mekonium
nPneumonia/Sepsis
nKelainan Jantung seperti PDA
Evaluasi Kesukaran Pernafasan
¡ Anamnesa Ø Bayi laki-laki Ø Kembar lahiran kedua Ø Bayi lahir dari ibu diabetes
Ø Bayi dioperasi seksio tanpa proses persalinan Ø Bayi lain dari keluarga yang menderita RDS
¡ Radiograf thoraks ¡ Hematokrit ¡ Kadar Glucose serum ¡ Tekanan darah ¡ Status gas-gas darah arteri
Ciri-ciri Klinis yang Membantu Menentukan Diagnosis
nUsia gestasi bayi
nAnamnesa faktor-faktor resiko infeksi (PROM)
nJenis kesukaran/distres: merintih, “flaring” hidung [nares melebar bila tarik nafas], nafas retraksi, takipnea
nKelainan-kelainan yang berhubungan
nRadiograf-radiograf
Takipnea Transien Neonatus
nRingan & dapat pulih sendiri dalam 3 – 4 hari
nNafas cepat, tiada retraksi, sianosis ringan (?)
nFiO2 < 0.4
nBiasanya pada bayi aterm.
nBerhubungan dengan cairan infus pada ibu
nRadiograf thoraks: banyak coretan vascular
Takipnea Transien Neonatus
¡ Etiologi: Absorpsi cairan paru yang lambat
¡ Diagnosa Pneumonia harus dipertimbangkan
Banyak ahli menyaran memberi antibiotik IV (Ampicillin + Gentamycin) sampai diagnosa TTN jelas.
¡ Situasi lain yang mengindikasikan antibiotik:
Ø Membutuh Oksigen lebih dari 6 jam
Ø Kebutuhan Oksigen bertambah terus
Ø Gejala-gejalanya memburuk
Radiograph Takipnea Transien Neonatus
nBanyak coretan vaskular di tengah (tampak seperti bintang meletus: "star-burst“)
nHiperaerasi
nTanda cairan di pleura dan jaringan paru (interstitium)
nFisura interlobar dapat tampak
Sindroma Aspirasi Mekonium
nCairan ketuban yang dikotori mekonium (MSF) ditemukan pada 5 - 15% kelahiran
nJarang terjadi pada bayi yang bergestasi < 34 mgg
nResiko sindroma lebih tinggi bila MSF itu kental
nKeluarnya mekonium sering disebabkan gawat fetus & anoksia, depressi kesadaran.sring perlu diresusitasi.
nCairan yang encer pada neonatus yang bergerak biasa jarang perlu tindakan khusus
Sindroma Aspirasi Mekonium Gambaran klinis pada kasus berat:
► Sulit bernafas ► Takipnea ► Rektraksi ► “Nasal Flaring” ► Merintih (“Grunting”) ► Sianosis
► Sering dapat dicegah dengan intubasi dan suksion trachea sebelum bayi mulai bernafas
► Biasanya perbaikan mulai dalam 48 jam
Radiograf pada Sindroma Aspirasi Mekonium
♦Bercak-bercak infiltrat yang kasar atau berkabut
♦Konsolidasi paru yg luas
♦Hiperinflasi
♦Efusi pleura tidak jarang
♦Pneumotoraks dan pneumomediastinum mungkin terjadi juga
♦Mirip pneumonia
Sindroma Kesukaran Pernafasan (Respiratory Distress Syndrome)
nAdanya gejala pernafasan pada bayi tidak selalu berarti dia menderita penyakit pada saluran pernafasan.
nTimbangkanlah penyebab diluar paru:
♦ Kelainan Jantung: PDA
♦ Darah: Hipovolemia, polisitemia, anemia
♦ Acidosis ♦ hypoglukemia ♦ hypotermia
♦ Perdarahan intrakranial ♦ obat (maternal)
♦ Penyakit otot.
Penyakit Membran Hialin (PMH)
Dulu PMH penyebab utama mortalitas bayi prematur
nKini banyak kemajuan dalam natalaksan:
Ø 96% bayi BB 1001 – 1500 gm hidup dengan BPD (Bronchopulomary Dysfunction) jarang
Ø 85% bayi BB 750 – 1000 gm hidup, tetapi 1/2 menderita BPD.
Ø Masih ada 40 000 kasus PMH per tahun di AS, 90% hidup
Produksi Surfaktan
►SURFAKTAN menghindari alveolus kecil kempes, dengan mengurangi tekanan daratan (surface pressure) pada dinding alevolus.
►Surfaktan, sejenis lecithin, mulai diproduki Sel Alveol tipe II pada minggu ke20 gestasi.
►Kebanyakan surfaktant diproduksi di antara minggu ke 32 dan ke36 minggu
►Kematangan paru dapat diukur dengan Ratio Lecithin:sphingomyelin (L/S ratio). Ratio 2:1 berarti cukup matang yaitu bayi tidak akan menderita HMD.
Faal Surfaktan
v Tanpa surfaktan, udara di alveolus kecil mengalir ke dalam aveolus besar.
v Maka alveolus kecil menjadi kempes (atelektasis).
v Alveolus yang kempes lebih sulit dikembangkan lagi karena mulai dari nol.
PMH – Gambaran Klinis
nKelainan pada bayi prematur biasanya
nKesukaran pernafasan ditandai: ♦ tachypnea ♦ merintih ♦ flaring ♦ retraksi
nSulit dibedakan dari pneumonia
nPuncat kesukaran pada umur 24-48 jam, pulih pada umur 72-96 jam (tanpa Rx surfaktan)
nBarotrauma (dari ventilasi tekanan positif) atau kerusakan oksidatif dapat menunda pulihan itu.
nKerusakan yang ciri khas pada ujung saluran nafas ini mulai pada pernafasan – pernafasan pertama.
¡ Paru PMH kongesti & mirip sebuah hati dengan kerusakan pada epitelium pada ujung saluran nafas.
Membran hialin: Koagulasi sel-sel terlepas serta eksudat ditempel pada membran dasar epitelium alveolus
PMH – Pathophysiology
Alveolus-alveolus di ujung saluran udara tidak seragam di seluruh paru pada HMD
‚ Ada alveolus-alveolus yang tetap kempes
¤ Ada yang dapat dikembangkan inspirasi, namun kempes pada expirasi.
¦ Ada yang tetap terisi udara/tidak kempes selama ekspirasi dan inspirasi (ideal)
Radiograf pada PMH: berkabut, “ground glass” & bronkogram
Faal Paru di PMH
nFRC (Functional Residual Capacity) berkurang dari 30 ml/kg (yang biasa) sampai ke 4-5 ml/kg.
nKekurangan ini disebabkan
◊ Volum berkurang (atelektasis) dan
◊ Edema pada jaringan paru.
n Komplians Paru juga berkurang. Biasanya tekanan 1 cm H2O dapat membuka 1 – 2 ml/g. Tetapi pada PMH, 1 cm H2O hanya membuka 0.2 -0.5 ml
nJumlah alveolus yang terima udara sangat berkurang
nResistansi paru terhadap tekanan udara masuk sangat bertambah
Pencegahan HMD Kortikosteroid Antenatal
Pemberian Kortikosteroid (betamethasone atau dexamethasone) kepada ibu 48 jam sebelum dia melahirkan bayi prematur akan:
n Mengurangi resiko HMD > 50% !
nMengurangi mortalitas > 50% !
nMengurangi kejadian perdarahan intrakranium
nMengurangi kejadian “air leak” (pneumotoraks)
nMungkin mengurangi resiko NEC (necrotizing entertocolitis)[
HMD: Steroids plus surfactant
nPada bayi prematur gestasi > 30 – 32 mgg yg diberi steroid antenatal, resiko HMD fatal hampir tidak ada.
nKeuntungan memberi steroid antenatal plus memberi surfactant sangat besar
nTanpa Rx surfactant, Rx steroid antenatal masih sangat berguna.
PMH: Presentasi Klinis
nTakipnea sering kali merupakan gejala pertama, & lebih sering pada bayi yang lebih term (usia gestasi dekat normal)
nMerintih, “Flaring” dan Retraksi dada (sub- costal, substernal): tanda klinis yang klasik.
nTetapi harus diingat bahwa tanda – tanda tersebut tampak pada penyakit pernafasan yg lain pada neonatus.
Dasar Perawatan Awal
nKehangatan dijaga ketat: Stres kedinginan dapat mirip banyak penyakit neonatus lain.
nKadar glukos serum harus dimonitor dan dikoreksi bila menurun.
nSediakan cukup oksigen supaya bayi tetap “merah muda”.
Kontrolkan Suhu Tubuh
nSuhu tubuh yang terlalu panas atau terlalu dingin menambah beban metabolik
nKemudian kalau penyakit memaksa lebih oksigen dibutuh, tidak ada cukup untuk semua.
nWalaupun alat penghangat otomatis sangat menolong, hasil yang sama ini dapat dicapai dengan sering
memeriksa bayinya.
Kontrolkan Suhu Tubuh “First things first” Dahulukan tindakan - tindakan utama!
nKeringkan bayi dulu!
nBerjaga-jaga agar bayi tetap hangat.
nPasang “topi” pada kepala bayi.
nPelindung papan plastik mengurangi kehilangan panas evaporatif dan konvektif.
nKalau bayi stabil, gaya kangaroo itu berhasil
Perawatan Awal: Cairan
Pastikan status hidrasi cukup:
Mulai cairan infus 10% Glukosa/Air dengan kecepatan 70-80 ml/kg/hari
nBayi yang lebih kecil perlu > cairan/kg
nTambah electrolit pada infus pada hari ke2
nDiuresis biasanya mulai pada hari ke 3-4
Perawatan Awal Sistem Peredaan Darah
nMonitor denyut jantung
nMengukur Tekanan Darah
nKontrol perfusi periferal dan “capillary refill”
nHindari telalu banyak pengambilan darah untuk tes laborat
Perawatan Awal Timbangkan penyebab lain:
INFEKSI!!
¥ Evaluasi (lab, CXR)
¥ Mulai antibiotik sebagai prophylaxis
¥ Diteruskan selama ada tanda klinis yang mendukung
Komplikasi Akut pada PMH
1. Sindroma Bocoran Udara (“Air Leak”)
¥ Status tiba-tiba mundur
¥ Radiograph toraks segera!
¥ Lebih sering pada bayi yang dipasang ventilator
¥ Pneumotoraks paling sering (& pnemumediastinum)
¥ Natalaksana Sindroma Bocoran Udara Air
þ Kalau bayi tetap stabil & bertahan: tiada!
þ Oksigen 100%
þ Thorocentesis: Jarum atau selang
2. Perdarahan Intrakranial
S Resiko tinggi kalau PMH berat
v Lebih sering pada yang usia gestasi rendah v Jarang pada yang usia gestasi > 33 minggu
S Diduga bila ada kemunduran mendadak.
S Mungkin terjadi pada kejadian “air leak”
S Tanda: Fontanel menonjol, pucat, TD ä
S Dx: Scan
3. Patent Ductus Arteriosus
Sering tampak pada waktu PMH mulai memulih
nTanda Kongesti / Lemah Jantung
v Kebutuhan 0ksigen menambah v Kardiomegali v Acidosis v Oliguria
nNatalaksana v Kurangi infus v Indomethacin
Kelainan Anatomi yang Menyulit PMH
nKelainan besar di Paru
v Hernia Diaphragma bawaan v Obstruksi Saluran Nafas v Kista Paru
nLain v Atresia Coanal
Tindakan Natalaksana
nOxygen adalah kunci: sebanyak perlu dulu
nTekanan Positif pada Saluran Nafas Kontinu Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 5-7 cm H2O
nPengobatan SURFAKTAN
nAlat Ventilator: Kantong & masker atau selang endotracheal Ventilator buat neonatus
Indikasi memasang CPAP
nPaling berhasil menolong bayi BB > 1800g
nFiO2 > 0.3 serta kesukaran nafas
nFiO2 > 0.4
nRetraksi berat sesudah selang endotrakeal dikeluarkan
nTanda-tanda hipoventilasi
Hasil dari Positive Airway Pressure (CPAP) secara kontinu
Dapat mengoreksi kekurangan pernafasan dengan:
nMengurangi atelektasis
nMenambah Functional Residual Capacity
nMengoreksi kelainan ventilasi / perfusi
nMengurangi edema pulmonar
nMengurangi pirau/shunting di dalam paru.
Hasil dari Positive Airway Pressure secara Kontinu (CPAP)
Teknik memberi CPAP
nEndotracheal tube: sederhana, mudah & efesien ttp karena lumen kecil, menambah tugas kerja bernafas.
nFace mask: Mudah dipasang, murah, tetapi sulit diatur dan menyebabkan distensi lambung.
nNasal Prongs: Cara yg paling sering dipakai Sederhana & mudah dipasang, murah. Tetapi bocoran di mulut menghindari tekanan terlalu tinggi tetapi efesensi dihambat.
Pasang Alat Ventilator
nFiO2 > 0.35 -0.4 dengan memakai CPAP
nStatus mundur awal dan Rx tidak berahasil
nPerlu mengurangi kelemahan dari bernafas
nSering apnea
nRencana memberi surfaktan
nIndikasi wajib: Apnea lama atau hipoksemia (yang tidak disebabkan kelainan jantung)
Resiko memakai Alat Ventilator (positive pressure)
nMungkin perlu obat sedasi yang menghalangi proses pernafasan spontan
nTimbulnya “Air leaks” (pneumotoraks dll) ,
> pada stadium pulihan komplians paru
nBaro-Volutrauma serta resiko kerusakan paru kronis (BPD: Broncho-pulmonary Disfunction)
SURFAKTAN eksogenous
nDasar dari PMH adalah kekurangan surfaktan
nSurfaktan eksogenous diberi melalui selang entotrakeal (dosis sesuai preparatnya)
nIndikasi langsung memberi Rx Surfaktan
þ Semua bayi yang bergestasi < 27 minggu
þ Bayi > 27 & < 30 minggu yg perlu intubasi & 02
þ Bayi > 30 minggu yang perlu alat ventilator
Situs Internet yang Mendukung
RDS / Hyaline Membrane Disease:
Takipnea Transien Neonatus:
Sindroma Aspirasi Mekonium:
Surfactant indikasi:
Tidak ada komentar:
Posting Komentar