responsi JIWA

RESPONSI II

OLEH

                                  Triana cahya LQ, SH, S.Ked                           

Pembimbing

dr. Hendro Riyanto, SpKJ, MM.

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. WIJAYA KUSUMA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH MENUR

SURABAYA

2011

STATUS PENDERITA

I.                   IDENTITAS PENDERITA

Nama                                  : Sdr.Arifin

Tempat/tgl lahir                  : Surabya, 28-05-1989

Umur                                  : 22 tahun

Jenis kelamin                      : Laki-laki

Alamat                                : Jln.bungurasih timur  Kec.waru Sidoarjo

Agama                                : Islam

Status marital                     : Belum menikah

Pendidikan terakhir            : SLTA

Suku/bangsa                       : Jawa/Indonesia

Tanggal MRS                     : 13 Juli 2011

Tanggal Pemeriksaan          : 13 Juli 2011

II.                KELUHAN UTAMA

Ngamuk-ngamuk

III.             RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A.    HETERO ANAMNESA ( Ayah kandung pasien pasien (Tn.Arzuqi))

·         Gejala Utama

Ngamuk-ngamuk sejak kurang lebih 3hari ini, kepada keluarga dirumah tanpa sebab yang jelas, ngamuk-ngamuk dengan melempar traktor yang digunakan untuk membajak sawah, kemaren sejak jam 3pagi pasien duduk diatas genteng rumah tetangga sambil berteriak “ Semua gila…gila..aku bukan anakmu, aku nda mau pulang,aku mau mati saja.

·         Gejala Tambahan

Pasien gampang tersinggung dan emosional jika keinginannya tidak dituruti, seperti minta dibelikan barangtapi tidak disanggupi oleh orang tua.

Pasien sering ngomong-ngomong sendiri yang sering diomongkan semua satu rumah gila, yang didepan gila yang dibelakang gila” ketika ditanya kenapa ngomong-ngomong sendiri pasien marah.

Pasien sering menyendiri dan mengurung diri dikamar

pasien sering mondar mandir juga keluyuran disekitar  rumah juga kerumah tetangga tapi pasien masih bisa pulang sendiri kerumah.

·         Fungsi Umum

Pasien mau makan dan minum sendiri tanpa disuruh tapi sejak 3hari ini nafsu makan pasien menurun.

Pasien masih mau mandi, sholat sudah tidak mau lagi kurang lebih 6bulan ini. Kurang lebih 3hari ini pasien sudah tidak mau bantu-bantu disawah.

·         Kronologis dan Riwayat Pengobatan

Pasien sudah sakit sejak 1setegah tahun yang lalupasien mulai sakit setelah keinginannya tidak dituruti, pasien ingin masuk TNI pasien minta uang 40-50jt agar dapat diterima di TNI, tetapi orang tua berjanji uang akan diberikan setelah kakak sepupu pasienmenikah, ternyata waktu untuk pengumpulan uang sudah lewatsehingga pasien gagal masuk TNI, mulai saat itu pasien menjadi gampang marah dan mengamuk, pasienmemecahkan barang seperti TV, gelas, dan piring juga kaca rumah tetangga, pasien juga sering menyendiridan keluyuran keluar rumah

B.     AUTO ANAMNESA

Selama wawancara pasien tampak tidak tenang, selalu berganti posisi, meremas bantal, tampak lelah.

·         Mas namanya siapa? Sedunia ini

·         Mas namanya siapa? Hah!? Namaa?! Mulyono (suara pasien meninggi)

·         Kesini sama siapa mas? Wong kok nda genah she

·         Siapa yang nda genah mas? Licik…licik..licik..

·         Siapa mas yang licik? Tidur dimasjid (pasien diam)

·         Tau kenapa dibawa kesini mas? Ngelindur

·         Ngelindur gimana mas? Wes..wes..wes..itu..itu..itu saja, kawin

·         Siapa yang kawin mas? (pasien diam kemudian tersenyum sambil melotot)

·         Mas tau ini dimana? Pasien diam tidur menelungkup dan menutupi kepalanya dengan bantal

·         Katanya mas marah-marah yaa dirumah? Pasien diam kemudian duduk bersila diats tempat tidur sambil tersenyum.

·         Mas kenapa mau bunuh diri?  Kenapa??!! Hah..!!? (pasien membelalakan mata)

·         Kenapa mas marah-marah ?  Hah!!? (suara pasien meninggi)

·         Mas pernah dengar suara-suara atau bisikan-bisikan nda? Gak !! (suara pasien meninggi)

·         Kalo liat bayangan gitu pernah mas? Gak..Gak..(pasien pergi meninggalkan penanya)

IV.             RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat trauma kapitis tidak ada

Riwayat kejang tidak ada

Riwayat NAPZA & Alkohol tidak ada

Pasien pernah dibawa keRS.Solo, Kontrol hanya 2X (bulan Agustus & September 2010) dapat obat 4macam warna putih, merah, kuning, keunguan diminum 1X sehari pada malam hari à Ada perubahan, pasien sudah mau berkumpul dengan teman-temannya, bahkan sempatbekerja sebagai pramusaji dievent-event pernikahan.

Kurang lebih 7bulan ini keluarga membawa pasien berobat kealternatif (Januari-Juli 2011) pasien dimasukan pondok tapi kurang lebih 3hari yang lalu pasien melarikan diri dan pulang kerumah setelah keinginannya untukpulang kerumah tidakdiijinkan oleh pak kyai.

V.                RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

DISANGKAL

VI.             RIWAYAT SOSIAL

Pasien belum menikah, pasien anak pertama dari 3 bersaudara

Pasien termasuk orang yang terbuka,mudah bergaul, banyak teman dan pendendam

Pendidikan terakhir pasien adalah SLTA

VII.          FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Faktor premorbid               : pandai bergaul, banyak teman, terbuka, pendendam

Faktor organik                    : -

Fakor pencetus                   : Gagal masuk TNI

Faktor keturunan                : disangkal

Faktor lingkungan              : belum ditemukan

VIII.       PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA

Tensi                       : 120/80 mmHg

Nadi                       : 94 x/menit

Suhu                       : 36,2°C

RR                          : 20 x/menit

Keadaan umum      : baik

Gizi                         : cukup

Kepala/leher           : sclera icteric -/-, kunjunctiva anemis -/-

  Leher dbn, struma –, KGB palpasi normal

Thorak/pulmo         : Inspeksi :bentuk dada normal, pergerakan dada simetris,

                                                 Retraksi intercosta -/-, retraksi subcosta -/-

                                 Palpasi : dbn

                                 Perkusi : sonor/sonor

                                 Auskultasi : ves/ves, Rh -/-, wh -/-

Cor                                     : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

                                 Palpasi : thrill -

                                 Perkusi : batas jantung normal

                                 Auskultasi : S1 S2 tunggal regular

Abdomen                : Inspeksi : supel

                                  Palapsi : dbn

                                  Perkusi : meteorismus –

                                  Auskulatasi : Bising usus + normal

Ekstremitas             : Superior : akral hangat +/+ edema -/-

                                 Inferior : akral hangat +/+ edema -/

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran                          : compos mentis

GCS                                   : E4 V5 M6

Reflek cahaya                     : +/+

Pupil                                   : dbn

Meningeal sign                   : -

Pemeriksaan motorik          : dbn

Reflek fisiologis                 : reflex bisep +/+, triceps +/+, achiles +/+

Reflek patologis                 : babinsky -/-, chaddock -/-,  Openheim -/-

Nervi Cranialis                   : dbn

STATUS PSIKIATRI

Kesan umum            : Laki-laki  wajah sesuai usia, bau, tidak rapi, kotor dan   tampak     tidak terawat, tangan terborgol.

Kesadaran              : berubah

Kontak                   : +/verbal/irrelevant / kurang lancar

Orientasi (W/T/O)  : +/+/+

Intelegensi              : kesan cukup

Daya ingat              : kesan cukup

A/E                         : Amarah

Proses berpikir        : Bentuk          : Non realisitik

                                 Arus               : Assosiasi Longgar

                                 Isi                  : Bunuh diri (heteroanamnese)

Persepsi                  : Halusinasi auditorik (-)

                                 Halusinasi visual (-)

Kemauan                : menurun

Psikomotor             : meningkat

IX.             RESUME

Pasien, Laki-laki umur 22 tahun belum menikah, datang diantar oleh keluarga ke RSJ Menur tanggal 13 Juli 2011.

Pasien ngamuk-ngamuk  kurang lebih 3hari ini, kepada keluarga dirumah tanpa sebab yang jelas, ngamuk-ngamuk dengan melempar traktor yang digunakan untuk membajak sawah, kemaren sejak jam 3 pagi pasien duduk diatas genteng rumah tetangga sambil berteriak “ Semua gila…gila..aku bukan anakmu, aku nda mau pulang,aku mau mati saja.

 Pasien pernah dibawa keRS.Solo, Kontrol hanya 2X (bulan Agustus & September 2010) dapat obat 4macam warna putih, merah, kuning, keunguan diminum 1X sehari pada malam hari à Ada perubahan

 Kurang lebih 7bulan ini keluarga membawa pasien berobat kealternatif (Januari-Juli 2011) pasien dimasukan pondok tapi kurang lebih 3hari yang lalu pasien melarikan diri dan pulang kerumah

Status internus       : dbn

                                   Status neurologis   : dbn

Status Psikiatri

Kesan umum            : Laki-laki  wajah sesuai usia, bau, tidak rapi, kotor dan   tampak     tidak terawat, tangan terborgol.

Kesadaran              : berubah

Kontak                   : +/verbal/irrelevant / kurang lancar

Orientasi (W/T/O)  : +/+/+

Intelegensi              : kesan cukup

Daya ingat              : kesan cukup

A/E                         : Amarah

Proses berpikir        : Bentuk          : Non realisitik

                                 Arus               : Assosiasi Longgar

                                 Isi                  : Bunuh diri (heteroanamnese)

Persepsi                  : Halusinasi auditorik (-)