Gastroenterologi Anak
Gejala Muntah / Emesis
Gejala umum untuk penyakit Saluran Cerna Bagian Atas tetapi juga dapat dikarenakan tekanan intracranial dan lain2
Gejala Muntah: Diagnosa Banding
† Infeksi: Sepsis, Meningitis, ISPA, Otitis media, Protozoa (Giardiasis, ascariasis), Gastritis Heliocobacter pylori, Gastro-enteritis akut (virus, bakteri), Hepatitis, Pertussis, Pneumonia, Faringitis Streptococcus
† Toxin: Aspirin, Theophylin, Digoxin, Anti-Konvulsan, Barbiturat
† Neoplasm: Tumor intrakranial, “Hamil”
† Trauma: hematoma duodenum, trauma pada pankreas
† Bawaan Anatomik: Stenosis Pylorus Hipertrofik, Atresia Duodenum, Malrotasi, Kelainan Hirschprung, Anus imperforata
†Metabolic / Genetic: Galactosemia, Intoleransi Lactose, Intoleransi Fructose, Diabetes
†Inflamasi: Cholecystitis atau cholelithiasis, Appendicitis, Nectrotizing enterocolitis, Peritonitis, Penyakit Siliak,
Ulkus Peptik, Pancreatitis
†Gastrointestinal : Refluks Gastro-esofageal (GRD), Akalasia, Intussusepsi, Volvulus, Hernia inkarserata,
Benda asing
Anamnesa masalah Muntah:
t Demam? Infeksi
t Mengeluh “heartburn” (Nyeri dibelakang jantung), rasa “asam” di mulut, nyeri epigastrum? GRD atau esophagitis
t Bayi yang bau badan aneh? Kelainan metabolic
t Muntah biasaya pada pagi? Hamil, kelainan neurologis (sering diserta nyeri kepala pagi)
t Umur:
● Bayi: Obstruksi Anatomik, kelainan metabolic, infeksi, GRD, “overfeeding”
● “toddler”: Infeksi, obat-obatan, Refluks Gastro-esofageal (GRD), intussusepsi, benda asing, Malrotasi usus
●Anak: GRD, Cyclic vomiting, Malrotasi usus, penyakit Celiak
● Remaja: hamil, bulimia, infeksi, ulser, malratisi, penyakit Celiak, obat-obatan, pancreatitis, GRD
t Muntah ada darah atau bil? Anatomik
Pemeriksaan Fisik:
t Kepala & Leher: Reflux, Fontenelle, Hydrokefalus
t Abdomen: Masa RUQ (hati, empedu), Nyeri RUQ (hepatitis, cholecystitis)
Nyeri epigastrum (pankreatitis, gastritis, esofagititis), Suara Borborygmi keras (tanda obstruksi usus)
t Rektum: darah (gross atau tes) penyakit pada mukosa
Gastritis karena Infeksi Heliobakter pylori
Pada anak sekolah sampai dewasa H. pylori (gram neg, urease producing bacterium) penyebab besar ulser.
15% anak yang dibiopsi gaster via endoscope positif H pylori
Mekanisme: Produksi urease & ammonia, menempel pada mukosa gaster, proteolysis mucus gaster.
Semua factor ini merusak epithelium gaster.
Gejala: Nyeri epigastrum, Muntah, “Heartburn” (nyeri “panas” dibelakang jantung), Regurgitasi, Berat/tinggi badan kecil
Evaluasi: Kontras UGIS 70%, Endoskopi serta biopsi gaster, Urea Breath Test
Natalaksana: Kombinasi antibiotic (amoxicillin & metronidazole) dengan bismuth subsalicilate selama 2 minggu
Refluks Gastro-esofageal (GRD) : Isi lambung berjalan kedalam esophagus lewat sfinktur esophagus bawa karena pengosongan lambung tertunda atau karena sfinktur esophagus bawa terbuka (cardiochalasia)
Gejala dan tanda GRD
● Hampir semua bayi kadang-kadang regurjitasi biasa sesudah minum susu. Hal ini biasanya hilang sebelum umur
3 – 6 bulan. Bukan “emesis aktif”, lebih seperti “serdawa basah”. Dapat dicegah dengan menepuk punggung bayi yang sedang didudukkan setelah dia minum agar berserdawa.
● Pada kasus yang lebih berat, muntahnya lebih keras sampai proyektil atau sedikit-sedikit sampai 3 kali pada waktu bayi minum/makan.
● Komplikasi: Sesak nafas & batuk, Pneumonia (aspirasi), tahan nafas lama/apnea, nyeri pada esophagus (menjerit)
● Konplikasi lebih berat lagi: hemetemesis, aspirasi, kegagalan bertumbuh (berat badan tidak naik sesuai grafiknya, “failure to thrive”)
Evaluasi: Probe pH 24 Jam (standard emas untuk diagnosis GER)
Radiographi nuclear scintiscans (milk scans) evaluasi gastric emptying
Upper Gastroentestinal Imaging Series, (UGIS) minum gastrografin untuk menerangkan anatomi gaster & mencari herniasi (hiatal hernia) dengan sebagian lambung masuk kedalam rongga thorax, esoofagitis
Endoskopi bagian atas
Natalaksana:
† Posisi: Siang & Malam anak harus ditegakkan & dirawat di kursi bayi
† Diet: bubur yang lebih padat
† Obat:
● Agen Prokinetik: Metoclopromide (Reglan) menguatkan tonus LES & pengosongan gaster (ke bawah)
● Ant-acids: Aluminum Hydroxide (Amphogel) menambah pH > 4
● H-2 Receptors: Cemitidine (Tagamet) mengurangi sekresi asam di gaster
† Bedah bagi kasus berat melipat fundus gaster
Stenosis Pilorus Hipertrofik
Kelainan kongenital yang paling sering terjadi pada anak. Penyebab muntah patologis tersering pada bayi sering. Laki-laki : Perumpuan 4 : 1. Ada faktor genetic tetapi belum jelas
Patologi: Pylorus terangkat & menebal, menjadi benjolan ≈ 1,5 cm panjang. Otot halus hipertropi & hiperplasi. Hipertropi ini menyempit saluran exit dari lambung. Akibat sekunder: dilatasi lambung.
Gambaran Klinis Stenosis Hipertrofik Pilorik
● Muntah Proyektil, biasanya sesudah diberi minum, makin sering sampai 2 – 3 kali pemberian minum.
● Bisa mulai dari minggu ke 1 – 2, Kebanyakan mulai bergejala umur 2 – 8 minggu.
● Tidak berwarna bil (dari empedu) tetapi terkadang ada flek sedikit darah.
● Tidak ada mual, dan bayi segera mau minum lagi.
● Lama ke lamaan berat badan turun, dihidrasi, alkalosis matabolik dengan hypokloremia & jaundis.
Evaluasi Stenosis Hipertrofik Pilorik
● Pada pemeriksaan fisik mungkin ada benjolan sebesar buah zaitun (olive) di kwadrant kanan atas (RUQ).
Lebih mudah diraba pada saat bayi bersandar dan sedang minum. Tetapi <50% dapat diraba.
● Radiolgis: Seri Kontras Saluran Cerna Atas (UGIS): Dilatasi lambung serta “string sign” pada waktu kontras melewati pylorus yang menyempit dan “double tract” karena edema mukosa.
● Ultrasonografi adalah cara deteksi yang paling berhasil kini.
Natalaksana
● Koreksi dihidrasi & alkalosis metabolik dulu
● Operasi piloromyotomi
Kolesistis: Inflamasi empedu, jarang terjadi pada bayi dan anak.
Biasanya berhubungan dengan kolelithiasis (batu empedu) pada remaja & dewasa
Faktor Resiko: Anak: penyakit hemolisis (Thallesemia), bekas bedah abdomen,
Remaja: penyakit hemolisis, hamil, obesitas, bekas bedah abdomen, puasa lama, dihidrasi.
Gejala:
● Kolik empedu: RUQ intermitan & bervariasi intensitas (bisa kronis) terkadang radiasi ke skapula kanan
● Anak: gejala kurang jelas, mungkin epigastrum, iritibel, jaundis, tinja “acholic” (warna krem)
● Remaja (sperti dewasa): kolik empedu & bertambah sesudah makan (postprandial) serta mual & muntah.
pTriad Charcot (tanda obstruksi duktus (common bile) & kolangitis akut) adalah indikasi operasi segera.
p RUQ pain (Tanda Murphy: tahan nafas & “guarding” kalau RUQ dipalpasi dalam) p Demam p Jaundis
Evaluasi:
● Laborat: LD: Lukositosis dengan tambah persentasi SDP bentuk nutrofil & ban
● Imaging: KUB: mungkin kalsifikasi batu-batu empedu tampak
Ultrasonografi paling berhasil & terpercaya
Natalaksana:
● Kalau ada kolesistis akut: NPO (nothing by mouth, puasa), Infus, antibiotika IV,
● Operasi segera. Kini melalui Laproskopik kalau spesialis bedah terlatih banyak dengan anak.
Gejala Konstipasi: jarang membuang feces karena sulit atau karena sakit.
● Kebanyakan kasus konstipasi fisiologis diantara pasien anak tidak ada penyebab pathologis, namun mulai ketika anak merasa sakit bila BAB. Kemudian dia menahan agar tidak rasa sakit dan dororang membuang feses menghilang. Ketika tinja yang besar dan keras dibuang, memang sakit dan mengkomfirmasi ketakutan anak.
● Diagnosa banding konstipasi terbatas: Kelainan Hirschprung (Megakolon Aganglionik), Kelainan otot/syaraf, Hipothroidisme*, Stenosis anus, Alergi susu sapi.
Secara praktis pada anak yang sehat, hanya kelainan Hirschprung perlu dipertimbangkan.
Anamnesa: Pertanyaan untuk evaluasi Konstipasi
● Kapan sebagai bayi baru lahir pasien membuang feses untuk pertama kalinya?
> 50% anak Hirschprungs BAB ke1 > umur 36 jam. Kebanyakan mulai kesulitan BAB sebelum umur 6 bulan.
● Apakah anak menangis karena sakit bila harus BAB?
● Adakah darah segar dari rektum atau pada feses?
● Adakah enkopresis (overflow yang dirangsang dari obat yang melewati feces yang keras).
● Bagaimana bayi ini minum? Bayi di daerah tropis terkadang konstipasi karena kurang minum ASI atau dari botol. Terkadang ibunya tidak memberi banyak minum karena takut bayi akan pilek.
Konstipasi Fisiologis (“Functional constipation”) mulai pada 3 waktu/masa :
● Bayi yang bertransisi diet (dari ASI ke susu botol) atau dari susu saja ke makanan yang padat atau semi padat.
● Anak kecil dilatih tidak pakai popok dan pakai WC.
● Anak baru mulai sekolah karena dia takut memakai WC sekolah.
Pemeriksaan Fisik:
● *Tanda HIPOTIROIDISME: Wajah: kulit, rambut kasar, kulit dingin, kering & pucat. sulit mengontrol liur, parau, bradikardia, “sluggish” lembam, fontenel & hernia umbilicus lambat menutup dan masih lebar,.
● Anak redardasi mental sering kena konstipasi, tetapi biasanya status itu jelas pada pemeriksaan.
● Cawak sakrum mungkin ada kelainan pada syaraf spinalis bagian distal.
● Anus: robek, fisur, fistula, hemoroid, refleks kerutan (pucker) anus positif (bila negative, mungkin ada kelainan syaraf)
● Rektum paling penting: (jari ke5 boleh dipakai pelan-pelan untuk neonatuspun)
Konstipasi funsionil: banyak feces keras & besar (impaction) memenuhi rektum yang besar
Kelainan Hirschprung: rektum agak kecil & kosong. Ketika jarum keluar ada semprotan feses encer.
Evaluasi
● KUB: penuh feses
● BE: single kontras (bukan kontras udara) & jangan buat manipulasi rektum selama 48 jam sebelumnya karena kaliber kolon & rektum akan dilitasi sementara.
● Biopsi rektum mencari bagian aganglionik adalah standar emas untuk menentukan Kelainan Hirschprung.
Natalaksana
Kalau Kelainan Hirschprung diduga perlu dirujuk kepada bedah untuk operasi
Kalau Fisiologis
1. Evakuasi rektum: a. enema b. Kathartic oral (Magnesium sitrat / polyethyen glikol) atau kombinasi
2. Eliminasi rasa sakit BAB:
a. Kalau rektum sudah kosong mulai laksitif & pelunak feses dgn tujuan 1 – 2 BAB lunak/sehari (mungkin perlu dosis besar dulu) selama beberapa bulan.
b. Kalau ada luka, fisur mungkin perlu salep Xilokain atau supositori hidorkortison
3. Dirikan kebiasaan BAB secara terjadwal & teratur. Paling tetap sesudah makan pagi (sebelum ke sekolah) & sesudah makan sore/malam untuk mengikut refleks gastro-kolik.
4. Diet: Tambah minum: air, karbohidrat yang kompleks (jus apel, pir) tambah fiber: sayuran & buahan (papaya baik sekali), gandum utuh (beras soklat/merah)
5. Ada yang mengusul eliminasi susu sapi diganti dengan susu kedelai selama beberapa bulan.
Kalau konstipasi sudah sembuh coba memberi susu sapi lagi.
Kalau konstipasi kambuh, mungkin ada masalah dengan protein2 susu sapi.
Obat untuk mengatasi Konstipasi
● Laksitif osmotic: PO: Lakulos, Sortibol, Magnesium hydroxide, Magnesium citrate, Polyethylene Glycol
Enema: Sodium phosphate
● Laksitif stimulant: (tidak sesuai bagi anak < 2 tahun) Senna, Bisacodyl (Dulcolax, PO atau Suppos)
● Pelunak feses: Ducosate sodium
● Lubrikant / Pelancar: Mineral oil
Nyeri Sakit Abdomen yang butuh Bedah:
Apendisitis: Keradangan vermiform appendix, hampir selalu akut pada anak.
● Penyebab utama operasi abdomen mendadak pada anak.
● Terjadi pada semua umur, jarang pada anak < 2 tahun.
● Rata-rata insidens pada kaum anak: 6 – 10 tahun.
● Ratio: Laki-laki : Perumpuan 2 : 1
Mekanisme: Karena stukturnya buntu, mulai karena obstruksi pada lumen: impaksi fekolit atau hyperplasia folikel-folikel kelenjar limf submukosal. Karena isi apendiks tidak bisa keluar, ada tumbuhan bakteri yang menyebab tekanan intraluminal meningkat. Rasa nyeri pada stadium pertama ini di periumbilikus.
Kemudian ketika appendix membersar dan merangsang dinding peritoneum, rasa nyeri geser ke quadran kanan bawah (RLQ). Kalau tekanan menambah dan terjadinya perforasi (isi purolen bocor ke rongga abdomen), gejala-gejala peritonitis umum mulai.
Angka komplikasi perforasi pada saat diagnosis anak : 17 – 40%, tetapi pada balita 50 – 85%.
Gambaran Klinis
† Klasik (“Dewasa”): Tampak <60% pada anak.
Anoreksia & nyeri periumbilikal.
Lalu febris, nyeri menggeser ke RLQ, konstipasi & muntah.
† Anak balita (sulit dikenali):
Lemah, malas, anoreksia,
Muntah 1 – 2 kali sebelum mulai nyeri abdomen yang kurang terfokus & kurang tajam,
Kebanyakan anak tidak febris atau febris rendah. febris tinggi sampai 40°C menunjukkan perforasi,
BAB encer/semi cair pada 1/3 (appendix di pelvis) atau konstipasi,
Gejala ISPA tidak jarang.
† Anak sekolah (lebih mirip dengan kasus dewasa):
Pada mulanya nyeri perut kurang berfokus & intermitan. Nyeri abdomen kurang tajam.
Pada waktu tidak sakit anak bisa main-main & lari.
Biasanya nyeri dulu lalu muntah, kecuali pada appendix dibelakang cecum.
Biasanya tidak bisa BAB, tetapi bisa BAB encer/semi cair bila appendix di pelvis. Febris bisa tinggi.
Periksaan FIsik
Umum: Kalau anak merasa sakit, dia sulit tenang untuk diperiksa, iritibel, menangis & melawan.
Kalau perforasi sudah terjadi serta peritonititis, anak pucat, renjatan & kurang berdaya.
Perut: Nyeri kalau ditekan (tender) Lokal kalau awal, Umum kalau perforasi.
“Guarding” (otot abdomen kontraksi diatas bagian yang sakit agar dilindungi)
Melawan tangan pemeriksa, meringis, menangis, menjerit bila dipegang
“Tanda batuk”. Pasien disuruh batuk, merasa nyeri di RLQ
“Tanda Rovsing”: Menekan bagian abdomen kiri menyebab nyeri RLQ
Rektum: sisi kanan lebih sensitive daripada sisi kiri.
Laborat: LD: secara klasik SDP mengingkat dengan 15000 – 20000 PMN, (10% SDP normal)
Lebih tajam jumlah adanya SDP band
Urinalysis: SDP < 20/hpf & SDM <20/hpf
Imaging: KUB: Jarang membantu diagnosa appendicitis, tetapi penyebab nyeri abdomen lain dapat dikontrol
Ultrasonografi: paling sering terpakai
Computerized Tomografi (CT)
Diagnosa Banding: (Perhatikanlah ê yang menandai penyakit non-gastrointestinal!)
† Keracunan makanan atau
† Infeksi GEA dari Campylobacter
† Konstipasi: Rektum lebar & penuh feses keras.
† Intususepsi (invaginasi usus pada usus) : 67% berumur < 1 tahun, Serangan sakit perut mendadak 5 – 30 menit, Lalu tenang/pulih kembali sampai tidur atau main, lalu kambuh lagi mendadak. Jarang febris, KUB +.
ê Pielonefritis: > ♀, Nyeri kolik cenderung menetap. Nyeri tekan di otot diatas ginjal, Hasil urinanalysis +,
ê Batu ureter: Nyeri kolik, tidak demam, anak tidak toksik, Urinanalysis + SDM, KUB mungkin +.
ê Faringitis streptokokus: hasil periksaan farinks
ê Pneumonia: paru kanan, rektum normal, febris, takipnea, CXR +,
ê Purpura Henoch Schonlein: sakit perut beberapa hari sebelum timbul ruam & bengkak sendi, darah + di feses
Natalaksana
t Puasa & Hidrasi dengan Infus
t Kalau perforasi diduga, mulai antibiotika IV: Amp atau Amox plus Clavulate, Gentamycin dan ? Clindamycin
Intususepsi: Segmen dari usus invaginasi masuk kedalam lumen (lubang) bagian usus yang bersambungan & menyebabkan obstruksi usus.
Surgical Lead Points: Kelaianan yang menarik usus masuk invaginasi
Lebih sering terjadi pada anak yang berumur > 3 tahun.
o Diverticulum Meckel
o Kelenjar limp besar (biasanya dari ISPA atau infeksi virus lain)
o Tumor jinak atau ganas: limpoma, polip, harmatoma (dari sindroma Peutz-Jeghers.)
o Kista mesenteri atau duplikasi
o Hematoma submukosa (dari purpura Henock-Schonlien dan kelainan koagulasi/pembekuan darah)
o Pankreas ektopik dan epithelium gaster ektopik
o Sisa operasi apendektomi
Gambaran Klinis: Triad Klasik:
p Muntah mulai non-bil tetapi menjadi muntah bil / kuning (indikasi langsung minta konsultasi bedah)
p Serangan nyeri perut (spasme) intermitan dan sangat sakit sampai anak/bayi menarik kaki ke abdomen.
(Habis diserang nyeri sakit abdomen yang keras, anak menjadi capai dan ngantuk.)
p Berak darah campur lindir yang merupai “selai anggur merah” (darah, mukus dan sel-sel epitelium dari usus)
Periksaan Fisik: Cendurung terjadi pada Anak gemuk (chubby) lebih sering dari anak langsing.
Awal: masa panjang di abdomen bagian atas (hypokontrium) serta abdomen RLQ kosong. (Tanda Dance)
Lambat: Distensi, pucat, tanda peritonitis umum, febris
† 2/3 anak intususepsi berumur kurang dari 1 tahun, paling banyak diantara umur 5 – 10 bulan.
† Intususepsi adalah penyebab pertama obstruksi usus pada anak yang berumur diantara 5 bulan dan 3 tahun
† 25% bedah abdomen mendadak pada anak dibawa 5 tahun karena intusesepsi.
† Intususepsi idiopatik (tiada “surgical lead point”) biasanya terjadi pada anak berumur dianatara 5 bulan dan 3 tahun, dan lebih mudah direduksi secara non-bedah (e.g.: Enema).
† Intususepsi pada pasien yang berumur lebih dari 3 tahun sampai dewasa biasanya disebabkan “surgical lead point” dan membutuh tindakan bedah untuk reduksi.
Imaging:
KUB (supine & upright): Kurang banyak udara di RUQ & RLQ. Tanda densiti di RUQ.
Enema Kontras (Udara atau Barium): (Asalkan tidak ada tanda Perforasi atau Peritonitis) paling berhasil
CT dan Ultrasonografi kurang berhasil.
Natalaksana Reduksi Intususepsi
Kalau ada tanda Perforasi atau Peritonitis, perlu operasi segera. JANGAN COBA ENEMA DULU!
Reduksi Non-bedah: Enema
● Hidrostatic (dengan ketinggian air 100 cm diatas daratan rektum) atau
● Pneumatik (udara dengan tekanan ≤120 cm H2O): > berhasil umur < 3 tahun,
Kalau berhasil reduksi, anak langsung tenang & tidur nyenyak.
Kalau kambu (≤10% biasanya dalam 72 jam), coba enema lagi asalkan tidak ada tanda “surgical lead point”.
Bedah: Kalau tidak ada tanda perforasi, ujung segmen intususepsi ditekan pelan-pelan dan lembut sampai keluar dari invaginasi. Jangan ditarik karena bisa menyebab perforasi.
Kalau tidak dapat direduksi secara non-operatif, harus kerjakan operasi reseksi segmental serta anastomosis.
Kalau anak berumur ³3 tahun, cari “surgical lead point”.
Volvulus
Def: Keadaan dimana usus terputar sehingga menyebabkan obstruksi lumen.
Kadang-kadang aliran darah juga tersumbat, senhingga terjadi infark.
Sering kali berhudungan dengan malrotasi usus karena kelainan aturan usus pada kehidupan janin.
75 – 90% pada bayi ≤ 1 tahun, dengan 50 – 64% pada bayi neonatus ≤ 1 bulan
Gejala: tiada yang ciri khas:
Paling sering muntah bil (kuning kehijauan)
Nyeri abdomen yang kembung
Berak darah
Tanda Syok
Subjects for Hepatology (2 hours)
Hepatitis virus
*Hypothyroidism Congenital: - Delayed stooling after birth, constipation
- Prolonged indirect jaundice
- Poor feeding, poor management of secretions
Hypothyroidism Didapat:
- Goiter: Patients with CLT (ie, Hashimoto thyroiditis) most commonly present with an asymptomatic goiter. Parents may report that their child's neck looks “full” or “swollen.” Children may complain of local symptoms of dysphagia, hoarseness, or of a pressure sensation in their neck and/or throat. A patient with other causes of hypothyroidism may have an enlarged thyroid gland.
- Slow growth, delayed osseous maturation, and increased weight: Mild weight gain despite decreased appetite is characteristic of the child who has a hypothyroid condition. Moderate-to-severe obesity in children is not typical for hypothyroidism. Furthermore, children with hypothyroidism manifest a decreased growth rate, a more constant finding than weight gain. In contrast, children with exogenous obesity typically have an increased growth velocity.
- Decreased energy, dry skin, and puffiness
- Sleep disturbance, typically obstructive sleep apnea
- Cold intolerance and constipation
- Heat intolerance, weight loss, and tremors
Physical: Kongenital
· Bradycardia
- Rare cry or hoarse cry (hoarse cry is secondary to myxedema of the vocal cords)
- Myxedema of the eyelids, hands, and/or scrotum
- Large protruding tongue (secondary to accumulation of myxedema in the tongue)
- Delayed relaxation of deep tendon reflexes (The Achilles tendon reflex appears to be most sensitive to effects of hypothyroidism.)
- Enlarged cardiac silhouette, usually because of pericardial effusion
- Prolonged conduction time and low voltage on electrocardiogram (ECG)
- The signs of acquired hypothyroidism can include many physical findings observed with congenital hypothyroidism, such as the following:
- Decreased growth velocity
- Bradycardia
- Mild obesity
- Immature upper-to-lower body proportions
- Dry coarse hair
- Delayed dentition
- Precocious sexual development
- Cool, dry, carotenemic skin
- Brittle nails
- Delayed relaxation phase of deep tendon reflexes
- Goiter formation
